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Anamnese Integrativa – Raízes Holísticas

ANAMNESE INTEGRATIVA

Nome

Data de nascimento

Estado Civil

Endereço

CEP

Complemento

Bairro

Cidade

Telefone Residencial

Celular

E-mail

Profissão

Empresa

Atividade

Cargo

Religião ou espiritualidade

Escolaridade

Pessoa de confiança para contato, se necessário

Vínculo com essa pessoa

Este formulário tem como objetivo compreender sua história, seu momento atual, seus relacionamentos, emoções, crenças, recursos e padrões de vida.

Não existem respostas certas ou erradas. Responda apenas o que se sentir confortável em compartilhar. Alguns temas poderão ser aprofundados durante os atendimentos respeitando seu tempo e seus limites.

BLOCO 1 – O QUE TE TROUXE ATÉ AQUI?

1. O que fez você procurar atendimento neste momento?

2. O que mais está te incomodando ou causando sofrimento hoje?

3. Há quanto tempo isso acontece?

4. Houve algum acontecimento que piorou ou despertou essa situação?

5. Em quais momentos isso fica mais forte?

6. O que costuma aliviar?

9. O que você já tentou fazer para resolver ou diminuir essa situação?

10. Se esse problema estivesse resolvido, o que seria diferente em sua vida?

11. Como você perceberá que esse processo valeu a pena?

12. O que espera compreender sobre si? Por quê?

13. O que gostaria que estivesse diferente ao final do tratamento? Por que?

BLOCO 2 – COMO SUA MENTE FUNCIONA HOJE?

Quando você recorda uma situação importante, o que costuma surgir primeiro?

BLOCO 3 – SUA HISTÓRIA E SEUS VÍNCULOS

É casada(o), solteira(o) ou divorciada(o)?

Se é divorciada(o), por qual motivo e como se sente?

Número de filhos:

Como é o seu relacionamento com seus filhos?

Como você se sente em seu relacionamento com sua parceira(o)?

Como você se sente em sua casa, dentro do contexto familiar?

Você se sente pertencendo ao Contexto Familiar?

SimNão

O que faz você sentir que pertence?

Desde quando sente isso?

Como funcionava sua família?

Quem normalmente…	Resposta
Resolvia os problemas?
Cuidava dos outros?
Tomava as decisões?
Era protegido?
Era criticado?
Era o orgulho?
Era o problema?
Demonstrava afeto?
Evitava conflitos?
Trabalhava mais?

Ao olhar para essa dinâmica, com quem você acredita que mais se parece hoje? Por quê?

Existe algum papel dessa época que você sente que continua desempenhando até hoje?

Você se sente pertencendo ao Contexto Social? (amigos, trabalho, grupos, comunidade …)

SimNão

Você se sente pertencendo ao Contexto Religioso ou Religioso?

SimNão

Existe alguma pessoa ou situação da sua vida que você sente que ainda não conseguiu aceitar completamente?

SimNão

Existe algum ambiente em que você sente que nunca conseguiu encontrar seu lugar?

SimNão

BLOCO 4 – SEXUALIDADE

Iniciou sua sexualidade com que idade?

Como você descreve sua primeira experiência afetiva ou sexual?

TraumáticaNormalBoaSatisfatória

Existe alguma dificuldade em viver a sexualidade de forma tranquila?

Atualmente sempre se realiza nas relações sexuais?

SimNão

O sexo para você é algo:

ImportanteSem importânciaMuito importante

Existe algum assunto que hoje você ainda não consegue conversar?

SimNão

BLOCO 5 – SAÚDE E BEM ESTAR

Como você avalia sua saúde atualmente?

ExcelenteBoaRegularRuim

Possui algum diagnóstico importante de saúde?

Faz acompanhamento médico atualmente?

SimNão

Usa alguma medicação contínua?

SimNão

Como está seu nível de estresse hoje?

BaixoMédioAlto

Faz uso de cigarros?

SimNão

Faz uso de bebidas alcoólicas?

SimNão

Faz uso de outras drogas?

SimNão

Já realizou acompanhamento psicológico ou psiquiátrico?

SimNão

Recebeu algum diagnóstico?

Existe alguma experiência da sua vida que você acredita que ainda influência sua saúde física ou emocional?

Existe alguma informação importante sobre sua saúde que considera importante compartilhar?

Está grávida?

SimNão

Se você pudesse mudar alguma coisa em você, no seu modo de ser, ou agir, ou no seu comportamento atual, o que mudaria?

BLOCO 6 – EMOÇÕES E PADRÕES

Quando algo dá errado … Qual costuma ser seu primeiro pensamento?

PositivosNegativos

Quando alguém critica você? Qual costuma ser o seu primeiro pensamento

PositivosNegativos

Quando decepciona alguém? Qual costuma ser o seu primeiro pensamento?

PositivosNegativos

Quando precisa pedir ajuda? Qual costuma ser o seu primeiro pensamento?

Quando você recebe um elogio … qual costuma ser seu primeiro pensamento?

Em relação ao seu passado … Quando você olha para a sua história de vida, o que sente?

Em relação ao seu futuro … Quando pensa no futuro o que sente?

Em relação a você … Como você se descreveria hoje?

BLOCO 6 – INFÂNCIA

Você foi criado pelos pais?

SimNão

Como é sua relação com seus pais? — Pai

Como é sua relação com seus pais? — Mãe

Seus pais foram agressivos com você?

SimNão

1. Quando você errava … O que normalmente acontecia com você?

2. Você podia dizer não?

Qual deles era o mais bravo?

O PaiA Mãe

Usavam bebidas ou drogas?

SimNão

Quanto ao relacionamento de seus pais responda: Qual a crença que você adquiriu em relação a relacionamentos?

Quais os aspectos deste relacionamento que se assemelham, ou se repetem em sua vida hoje?

Quais as características deste relacionamento, que você se mantém determinada(o) a não repetir?

Por quê?

Na infância, era obrigada(o) a fazer alguma coisa que lhe desagradava?

SimNão

Existe alguma lembrança da infância que ainda provoca desconforto quando é recordada?

SimNão

Teve perdas familiares ou de amigos na Infância?

SimNão

O que te faz sentir tristeza ao relembrar do passado?

Quando criança tinha medo de que?

Como você deveria agir para ser amado(a)?

Como você deveria agir para ser aceito(a)?

Como você deveria agir para ser valorizado(a)?

Hoje, você percebe que ainda tenta agir dessa forma para ser amado(a), aceito(a) ou valorizado(a)?

Dormia com a luz acesa ou apagada?

AcesaApagada

Como foi sua adolescência?

RuimBoaÓtima

Teve fase de rebeldia na adolescência?

SimNão

Com qual de seus pais você tinha mais dificuldade de relacionamento?

PaiMãeAmbos

Qual a Filosofia de sua família em relação ao sucesso profissional?

A demonstrar emoções?

Ao dinheiro?

Ao amor?

Ao sexo?

O que era para você, ser uma boa (bom) menina(o)? Descreva.

Possui irmãos?

NãoSim

Como é sua relação com eles?

Você foi uma criança introvertida ou extrovertida?

Havia dificuldades de relacionamentos com os colegas do colégio? Se sim, cite-os.

Relate algum fato marcante em sua infância

Hoje, olhando como adulto(a), existe algo que você compreende sobre seus pais que antes não compreendia?

BLOCO 7 – EMOCIONAL

Quais são seus três maiores medos hoje?

O que você pensa a seu respeito? Complete espontaneamente: “Eu sou uma pessoa …”

Como foi o seu primeiro relacionamento amoroso? O que ele lhe ensinou sobre o amor?

Hoje, o que mais costuma machucar você nos relacionamentos?

Quando surge um conflito em um relacionamento, você costuma:

Nos seus relacionamentos, qual destas atitudes mais de parece com você?

Nos relacionamentos e diante dos desafios da vida, qual comportamento mais se parece com você?

Costumo colocar minhas necessidades em primeiro lugar.Procuro equilibrar minhas necessidades e as do outro.Costumo colocar as necessidades do outro antes das minhas.Depende da situação.

Sente raiva ou rancor de alguém?

NãoSim

Sente-se de alguma forma pressionada(o) na atualidade?

SimNão

Você se acha uma pessoa controladora?

SimNão

Sente-se de alguma forma inferior aos outros?

SimNão

Duvida de sua própria capacidade?

SimNão

Existe algo que a(o) faz sentir-se culpada(o)?

SimNão

Como você tem se sentindo na maior parte do tempo?

Emoção / estado	Muita Intensidade	Média Intensidade	Pouca Intensidade
Raiva
Culpa
Autocobrança
Medo de perder o controle
Tristeza
Mágoa
Ansiedade
Intolerância
Rejeição
Indecisão
Vergonha
Desânimo
Medo
Solidão
Ciúme
Frustração
Nostalgia
Cansaço
Impaciência
Angústia
Timidez
Desamparo
Ressentimento
Sensação de inadequação
Sensação de abandono

PERCEPÇÃO ATUAL

1. O que mais se repete na sua vida hoje? (ex: situações, sentimentos ou padrões)

2. O que você sente que está travado na sua vida neste momento?

4. Quando algo começa a dar certo… o que acontece depois?

5. O que você mais evita olhar em você hoje?

6. Se sua vida continuasse exatamente como está hoje… como você se sentiria daqui a 1 ano?

7. O que você espera deste atendimento?

INFORMAÇÕES FINANCEIRAS
Valor da sessão: R$ 150,00
Forma de pagamento: Nº PIX – 007 752 848 40

Envio: o corpo do e-mail não receberá os dados do formulário. Para fhsborzi@gmail.com será enviado somente um arquivo TXT em anexo, preenchido com as perguntas e respostas na mesma sequência do modelo TXT fornecido.

Sintoma	Nunca	Às vezes	Frequentemente
Dor de cabeça
Insônia
Ansiedade
Cansaço constante
Problemas digestivos
Dores musculares